神刀三人行｜鼻咽癌放疗后复发困境 大出血的手术救治- 张宏伟 康军 伊志强
*仅供医疗卫生专业人士参考
神外前沿讯，《神刀三人行》第二辑主题为“攻坚复杂颅底肿瘤”。我们有幸邀请到国内颅底领域三位专家与会，分别是首都医科大学三博脑科医院副院长张宏伟教授、首都医科大学附属北京同仁医院神经外科主任康军教授、北京大学第一医院神经外科主任伊志强教授。
复杂颅底肿瘤手术难度高、风险大，但恰恰这个部位的病变良性居多，很多患者可以通过手术获得治愈机会。而对术者而言，开展复杂颅底手术，要承担着巨大的挑战甚至压力，要“全副武装”上阵，要同时掌握显微镜和内镜下的操作，要精通颅底及周围的解剖结构，要能够处理各种血管风险，要能守住手术安全红线，还要能够在术后进行各种类型的修复。
要手术，要技术，更要情怀。
本专辑第3期内容如下：
谈话内容
康军： 说到复杂颅底手术，我们前一段时间处理了一些鼻咽癌大出血。
张宏伟：做放疗了？
康军： 那肯定是放疗，是放疗以后的鼻咽癌的大出血，这种我们遇到好多了，需要神经介入治疗。
伊志强：大概我每个月都会有一例到几例的类似患者，都是从口腔医院来的，他们做完了，有时候颞下窝的肿瘤，还有一些经舌也是靠近颅底的，初步做过放疗。往往是颌内动脉、还有颈内动脉就破了，大出血，我们救过来好多，也有还没来得救，就去世的。
康军：其实鼻咽癌主要是耳鼻科的常见病，手术主要是明确诊断，然后就放疗为主。南方这样的病比较多，尤其广东地区。因为我们医院的耳鼻喉科是重点学科，所以他们处理这样病人比较多，但是耳鼻喉科医生通常不做神经介入。
康军： 神经介入主要是咱们神经外科来做，但是包括血管搭桥，甚至用血管搭桥，把颈内动脉给跨过去，然后这边的颈内动脉连着病变都可以切掉，不管是鼻内镜还是开颅手术，但是大部分我们还是用介入方法都可以把这种鼻出血治愈。最近一个月，可能我们就也和鼻科合作做了两三个这样的手术了，用覆膜支架。现在支架相对来说比较容易，比我们搭在创伤上要小的多。如果真的不能这样处理，那可能就需要搭桥了。那血管搭桥的技术，肯定是我们神经外科的首当其冲，因为涉及到颅内搭桥，不管是高流量搭桥，如果是颈总动脉或者颈内动脉跨过去的话，那搭桥到颅内，那就要做大脑中动脉搭桥、Fukushima搭桥等。所以我觉得如果说真的有这样的病人，需要处理的话，那就需要多一个多学科的合作。
康军： 鼻咽癌的治疗不是我们的长项，但是出了并发症，就得找神经外科了，这就是今天我们讨论复杂颅底的话题。复杂颅底包括多种技术，神经介入技术、血管搭桥技术，而且我们现在很多手术都在杂交手术室完成，包括术前栓塞，术前先栓一下，然后切肿瘤，这种很常见。
伊志强：鼻咽癌出血的还是比较多，我们术前大概能判断有可能会出血。放疗之后再出血，我觉得有些问题要考虑。对于这些做过放疗之后已经累及动脉，因为出血在颈外的分支不可怕，最可怕是颈内的。因为一旦大出血之后，未必有机会去做手术。所以对于这种高风险手术，可能要提前要做些工作，比如说我们提前要做造影，做压颈试验 ，看看交叉代偿，如果代偿很好，但还不放心，还可以做一下球囊闭塞实验。如果球囊实验，确实非常好的话，有这么一个基础，将来如果真的破了，有几个选择。
第一个就像康军主任说的，我们有这个技术，也有材料，血管支架提起准备好，因为这个支架在放的时候还要判断破口。第二，要是正好在一个拐弯，而且贴壁还存在问题，嗯，如果贴壁贴不好，内漏了，可能会出血。贴完了之后我们一般拿球囊再挤一下，贴住，这是很好的。如果没这个技术，没这个材料，你如果提前做了很好的评估的话，那为了救命，上去赶紧闭掉，这是最靠谱的。否则可能就不给你第二次机会了。
伊志强：还有一个，肿瘤切除也好、放疗也好，现在有一些覆膜支架也有提前预制的。比如说我觉得这个地方不结实了，那我提前拿一个长的覆膜支架铺过来。那可能会延缓破裂或不破裂了。血管外科通道做颈动脉体瘤，有这做的，直接先放一个类似钢管的东西，然后切到这，觉得是金属，那这个地方可能就保护住了，而且也知道了，可能就不至于破了。如果真的是出血急症做的话，其实还是一些大的中心，有经验有条件才行。如果是不是在综合医院，如果没有那成熟的血管介入，就是搞神经介入的团队，而且还有人有准备材料，其实风险还是蛮高的。
康军： 其实即使在大医院也是非常凶险的，我们病房就有这样的病人，比如明天要给做造影了，今天就出血了，而且出血很大，一看就是休克前期那种状态，赶紧输血和压迫，然后再急诊去做。而且多次放疗以后是恶液质状态，本身身体就很差，种病人真的是非常危险。
张宏伟：但对这个处理，我感觉略有不同，就是说一旦发生这种大出血，无论是颈内还是颈外，我感觉已经说明一个问题，就是如果是介入能解决的，肯定是小的一个破口，或者放疗早期，神经介入可能会肯定是起作用。但是如果病人已经发生大出血了。
张宏伟： 往往需要综合风险，患者岩骨段和周围的骨质，已经完全坏死。在加上血管壁的放射性损伤。这种情况之下再用覆膜支架，我觉得可能就次要考虑了。这个时候就要先救命，但是救完命之后怎么根本解决。所以我现在处理的方式是什么，就是把周围坏死骨质全部拿掉，然后从外边给给新生的固定，比如用一些肌肉去做，然后必要的时候，再从里边辅助。所以我感觉，对于这种严重伴有骨质坏死的出血，是否就是以外边的为主，介入作为一个评估的手段？因为弹簧圈和覆膜支架，还比较贵，最终可能还没有解决根本问题，有没有这个问题存在？
康军： 张宏伟院长说太对了，就是要先止住血，先救命。不止住血的话，就没有别的机会了。放疗以后鼻咽部的慢性骨髓炎、黏膜都是一种放射性坏死状态，都是破破糟糟的，所以我们如果有搭桥技术，那一定要把周围的坏死病灶之类的清掉，否则感染也是麻烦事。这种我们也都做过。
张宏伟： 搭桥就是终极手段了，在不能断血管的情况下。
康军：还有一个，如果之前的实验能闭塞，在闭塞就可以牺牲掉血管，因为颈内动脉必须得处理好，否则就出血了。
本期嘉宾简介
张宏伟，主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学三博脑科医院副院长，首都医科大学第十一临床医学院副院长，首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科教研室 主任。多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤等的手术切除、胶质瘤等中枢神经系统恶性肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、复杂的大型颅底肿瘤的诊断及手术治疗有自己独到的经验，其中大型听神经瘤面神经的保留上也积累了丰富的经验，2014年入选“中国名医百强榜”。主持科技部、国家自然科学基金委、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题6项;主持国家重点研发计划关于胶质瘤的免疫治疗和老年人多病共患子课题2项，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》等中外杂志上发表专业学术论文40余篇;已培养博士、硕士研究生10余名。行业任职：中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员、中国垂体瘤协作组专家委员会委员、中华医学会北京分会委员、《中国微侵袭神经外科》杂志第六届编辑委员会 编委、《中华外科杂志》第十二届、十三届编辑委员会 通讯编委、《临床神经外科杂志》 编委《中国脑科疾病与康复》杂志第一届编辑委员会 编委。
康军 教授，首都医科大学附属北京同仁医院神经外科 主任, 主任医师，硕士研究生导师，医学博士，博士后。专业领域：从事神经外科专业30年，治疗各类神经外科疾病，尤其内镜和显微镜处理颅底外科病变，复杂颅面创伤、脑脊液漏、各类颅神经尤其是视神经相关疾病、颅内肿瘤、功能神经外科疾病、脑血管病和脊柱神经外科疾病。在复杂颅底沟通性病变，鞍区肿瘤，复杂颅面创伤，视神经损伤，复杂脑脊液漏等疾病的诊疗上具有丰富的经验和较高的水平。学术及社会兼职：世界华人神经外科学会委员、中国医师协会神经内镜专业委员会委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会常务委员、中华医学会神经外科分会微侵袭与内镜学组委员、中华医学会北京市神经外科分会常委及神经内镜学组副组长、中国医师协会北京市神经外科分会常委及常务理事、中国垂体瘤协作组委员, 中国医师协会神经修复专业委员会委员及颅底神经修复学组副组长、中国医药教育协会内镜与微创医学专业委员会第一、二届常务委员、北京市第二届住培专业委员会外科学组委员、中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会常务委员、国家发改委医疗器械中心评审专家、北京转化医学学会理事、北京市自然科学基金评审专家、《中国医药》、《现代神经外科杂志》编委、《中华医学杂志》特邀审稿专家等。学术成绩：以第一作者及通讯作者发表文章40余篇，SCI收录15篇，参编、主译及副主译著作多部，主持北京市科委，北京市自然基金，首发基金课题各一项。
伊志强，医学博士，主任医师，北京大学第一医院神经外科主任。从事神经外科工作20余年，擅长神经外科各类疾病的诊治，在颅内外沟通肿瘤的诊治方面有丰富经验。参加及主持国自然、教育部、十一五、十二五等科研课题多项。在国内外核心期刊发表论文80余篇，其中SCI收录20余篇。主译、参译及参编神经外科专著10余部。2010年被评为北京大学抗震救灾优秀共产党员。2019年获教育部高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖二等奖。2021年获王忠诚中国神经外科医师青年医师奖。受聘为备战2024巴黎奥运会医疗专家。目前担任中国医师协会神经外科分会青年委员，中华医学会医疗鉴定专家，中华医学会运动医疗分会医务监督学组委员，北京医学会神经外科分会青年委员及颅底学组委员，北京医师协会神经介入专科医师分会常务理事，北京大学医学部神经外科学系青年委员会主任委员，北京慢性病防治及健康教育研究会神经外科分会副主任委员，中国医师协会神经修复专业委员会听觉修复学组副主任委员，欧美同学会颅底外科分会副秘书长，中国人体健康科技促进会神经调控与康复委员会常委，中国解剖学会神经外科分会常委。任《中国微侵袭神经外科杂志》, 《中华神经外科疾病研究杂志》，《国际神经病学神经外科学杂志》，Chinese journal of traumatology，Journal of Aging and Rehabilitation，Brain Science Advances等多家期刊编委及审稿专家。
